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憶失效性失誤——現(xiàn)今幾乎沒有哪個(gè)設(shè)備被設(shè)計(jì)得能夠支持不計(jì)其數(shù)的中斷。無論對(duì)很少使用的程序，還是非常頻繁使用的程序，如果在實(shí)施過程中不能夠提供幫助和可視的提醒，就會(huì)產(chǎn)生擷取性失誤，即頻繁重復(fù)的動(dòng)作會(huì)取代一定情境下正確的行動(dòng)。設(shè)計(jì)流程應(yīng)該注意，盡可能讓前面幾步不要相似。
重點(diǎn)就是，優(yōu)秀的設(shè)計(jì)能夠防止失誤和錯(cuò)誤。設(shè)計(jì)能夠挽救生命。從差錯(cuò)到事故——瑞士奶酪模型
幸運(yùn)的是，很多差錯(cuò)不會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。發(fā)生事故常常有很多誘因，沒有哪一個(gè)單獨(dú)的因素能成為根本原因。
詹姆斯·里森喜歡援引多層瑞士奶酪的比喻來解釋事故的緣起，這種奶酪由于布滿篩眼似的孔洞而出名（圖5.3）。如果每片奶酪代表正在完成任務(wù)的一種狀態(tài)，只有所有四片奶酪上的孑L洞剛好排成一線，事故才會(huì)發(fā)生。在設(shè)計(jì)良好的系統(tǒng)里，可能存在許多設(shè)備故障，很多的差錯(cuò)，但除非它們恰好精確地組合起來，否則不會(huì)釀成事故。任何疏漏——就像洞穿奶酪上的一個(gè)個(gè)孔——經(jīng)常會(huì)被下一個(gè)事件堵住。設(shè)計(jì)良好的系統(tǒng)對(duì)故障有很好的免疫力。這就是為什么努力去尋找事故的“某個(gè)”原因，常常注定會(huì)失敗。事故調(diào)查者、媒體、政府機(jī)構(gòu)，還有普通的市民，都喜歡給事故的原因找個(gè)簡單的解釋。“看，如果第一個(gè)奶酪片上的洞再稍微高點(diǎn)兒，就不會(huì)發(fā)生事故了。所以扔掉第一片，換一個(gè)。”當(dāng)然，同樣的解釋可以用在第二、三、四片上（實(shí)際上在真正的事故里，會(huì)有成千上萬的奶酪片）。找到或確定一些方案，相對(duì)比較容易，做些不同的改動(dòng)，或許會(huì)起到預(yù)防事故的效果。但這不是事故的根本原因，這只是諸多原因之一：所有的因素都需要綜合考慮。在許多事故中你都會(huì)看到類似“要是……”的陳述。“要是我沒有決定走捷徑，就不會(huì)發(fā)生事故。…‘要是不下雨，我的剎車不會(huì)失靈。”“要是我當(dāng)時(shí)看一眼左側(cè)，就能看見疾馳而來的車子。”確實(shí)所有的陳述都是正確的，但沒有任何一個(gè)是事故的“真正”原因。通常，不存在單一誘因。是的，記者和律師，還有公眾，喜歡搜尋原因，這樣有人就會(huì)被譴責(zé)和懲罰。但聲譽(yù)卓著的調(diào)查機(jī)構(gòu)明白不存在單一的原因，這也就是為什么他們的調(diào)查往往曠日持久。他們的職責(zé)是了解系統(tǒng)，做出改變，降低可能導(dǎo)致未來事故的系列事件的發(fā)生概率。 瑞士奶酪的比喻啟發(fā)我們應(yīng)用以下幾種方式減少事故：
