上一篇： 網(wǎng)站網(wǎng)站建設(shè)公司:如何將姓名翻譯為另外一種語言
下一篇： 【網(wǎng)站建設(shè)開發(fā)價(jià)格】美國(guó)商業(yè)航空長(zhǎng)久以來一直鼓勵(lì)飛行員提交差錯(cuò)報(bào)告
【推薦網(wǎng)站建設(shè)】
五個(gè)為什么
問題
答案
問題1：為什么飛機(jī)失事？
問題2：為什么飛行員不能從
俯沖狀態(tài)中恢復(fù)？
因?yàn)樗?dāng)時(shí)處于不可控制的俯沖狀態(tài)。
因?yàn)轱w行員未能及時(shí)啟動(dòng)姿態(tài)恢復(fù)裝置。
問題3：這是為什么？
因?yàn)樗赡芤呀?jīng)沒有意識(shí)了（或者在缺氧
狀態(tài)下）。
問題4：這是為什么？ 不知道。我們需要找出原因。
繼續(xù)
這個(gè)例子用五個(gè)為什么只做了部分的分析。例如，我們需要知道一為什么處于俯沖狀態(tài)（調(diào)查報(bào)告解釋了這個(gè)，但太過于技術(shù)層面的分并未深入到原因探究。同樣，我只想說，俯沖可能同缺氧相關(guān)）。
“五個(gè)為什么”并不能保證成功。多問幾個(gè)“為什么”，答案可能是摸糊的，不同的研究者可能會(huì)得到不同的答案。但有一個(gè)傾向，如果調(diào)已達(dá)到認(rèn)知的極限，詢問會(huì)過早地停下來。“五個(gè)為什么”還傾向于：件尋找唯一的原因，但現(xiàn)實(shí)中很多復(fù)雜的事件有多重復(fù)雜因素。盡管它仍然是很有效的方法。
普遍存在這種傾向，一旦發(fā)現(xiàn)了人為差錯(cuò)，就停止尋找深層次的我曾經(jīng)回顧了一些事故，在一家公共事業(yè)電力公司，一些訓(xùn)練有素的在接觸或接近要工作的高壓線時(shí)觸電了。所有的調(diào)查委員會(huì)都發(fā)現(xiàn)，有錯(cuò)，那些工人（那些幸存者）也沒有抗議。但是當(dāng)委員會(huì)在調(diào)查事復(fù)雜原因時(shí)，為什么一旦發(fā)現(xiàn)有人為差錯(cuò)，就停止了調(diào)查，繼續(xù)調(diào)查什么導(dǎo)致了差錯(cuò)，什么情況下導(dǎo)致了差錯(cuò)，然后，為什乏這種情況？該委員會(huì)沒有更進(jìn)一步地找到深層次的、事故發(fā)生的根他們也沒有考慮重新設(shè)計(jì)系統(tǒng)和程序，使災(zāi)難不再發(fā)生或很少發(fā)！們犯了錯(cuò)，最好改進(jìn)系統(tǒng)，這樣會(huì)減少或消除相同類型的錯(cuò)誤。女能完全消除，就進(jìn)行重新設(shè)計(jì)以減少不良影響。
我建議簡(jiǎn)單地改變事故處理流程，以防止大多數(shù)公共事業(yè)公司大部分事故，做起來并不難，但調(diào)查委員會(huì)從來沒有如此認(rèn)為。聽我的建議就意味著改變一種文化，即電力工人的態(tài)度——“我們?nèi)耍何覀兛梢越鉀Q任何問題，我們可以修復(fù)最復(fù)雜的停電故障。我們犯錯(cuò)誤。”如果這些事故被認(rèn)為是個(gè)人的錯(cuò)誤，而不是程序或設(shè)備設(shè)良的表現(xiàn)，這樣就不可能消除人為差錯(cuò)。公司高管很有禮貌地接收駕報(bào)告，我甚至還得到感謝。幾年后，我聯(lián)系了這家公司的朋友，問有什么變化。“沒有改變，”他說，“我們?nèi)匀挥泄と藗觥?rsquo;
